一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会)、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会,2009,深圳)及《中药新药临床研究指导原则(2002年)》。
主要症状:不同程度和性质的胃脘部疼痛。 ‘
次要症状:可兼有胃脘部胀满、胀闷、嗳气、吐酸、纳呆、胁胀腹胀等。
本病可见于任何年龄段,以中老年多见,常反复发作。
2.西医诊断标准:参照“中国慢性胃炎共识意见,”(中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议,2006,上海)。
慢性胃炎常见上腹部疼痛,腹胀,早饱,食欲减低,饮食减少,或伴有烧心泛酸等。症状缺乏特异性,确诊依赖于胃镜及内镜下病理。
(1) 内镜诊断
浅表性胃炎:内镜下可见红斑(点状、条状、片状)、黏膜粗糙不平、出血点或出血斑、黏膜水肿或渗出。
萎缩性胃炎:内镜下可见黏膜红白相间、以白为主、黏膜皱襞变平甚至消失、黏膜血管显露、黏膜呈颗粒状或结节样。
如伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等,描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。
(2)病理诊断
根据需要可取2~5块活检组织,内镜医师应向病理科提供取材的部位、内镜检查结果和简要病史。病理医师应报告每一块活检标本的组织学变化,对Hp、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生和异型增生应予以分级。
慢性胃炎活检显示有固有腺体的萎缩,即可诊断为萎缩性胃炎,不必考虑活检标本的萎缩块数与程度,临床医师可结合病理结果和内镜所见,做出病变范围与程度的判断。
(二)证候诊断
参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会,2009,深圳)及《中药新药临床研究指导原则(2002年)》
1.肝胃气滞证:胃脘胀满或胀痛,胁肋胀痛,症状因情绪因素诱发或加重,嗳气频作,胸闷不舒,舌苔薄白,脉弦。
2.肝胃郁热证:胃脘饥嘈不适或灼痛,心烦易怒,嘈杂反酸,口干口苦,大便干燥,舌质红苔黄,脉弦或弦数。
3.脾胃湿热证:脘腹痞满,食少纳呆,口干口苦,身重困倦,小便短黄,恶心欲呕,舌质红,苔黄腻脉滑或数。
4.脾胃气虚证:胃脘胀满或胃痛隐隐,餐后明显,饮食不慎后易加重或发作,纳呆,疲倦乏力,少气懒言,四肢不温,大便溏薄,舌谈或有齿印,苔薄白,脉沉弱。
5.脾胃虚寒证:胃痛隐隐,绵绵不休,喜温喜按,劳累或受凉后发作或加重,泛吐清水,神疲纳呆,四肢倦怠,手足不温,大便溏薄,舌淡苔白,脉虚弱。
6.胃阴不足证:胃脘灼热疼痛,胃中嘈杂,似饥而不欲食,口干舌燥,大便干结,舌红少津或有裂纹,苔少或无,脉细或数。
7.胃络瘀阻证:胃脘痞满或痛有定处,胃痛拒按,黑便,面色暗滞,舌质暗红或有瘀点、瘀斑,脉弦涩。
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药和中成药
1.肝胃气滞证
治法:疏肝理气.
推荐方药:柴胡疏肝散加减。选用柴胡、香附、枳壳、白芍、陈皮、佛手、百合、乌药、甘草。
中成药:气滞胃痛颗粒、胃苏颗粒等。
2.肝胃郁热证
治法:疏肝清热
推荐方药;化肝煎合左金丸加减。选用柴胡、赤芍、青皮、陈皮、龙胆草、黄连、吴茱萸、乌贼骨、浙贝母、丹皮、栀子、甘草。
中成药:加味左金丸等。
3.脾胃湿热证
治法:清热化湿
推荐方药:黄连温胆汤加减。选用黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、黄芩、滑石、大腹皮、白蔻仁。
中成药:三九胃泰胶囊等。
4.脾胃气虚证
治法:健脾益气
推荐方药:香砂六君子汤加减。选用党参、炒白术、茯苓、陈皮、木香、法半夏、炙甘草。
中成药:香砂六君丸等。
5.脾胃虚寒证
治法:温中健脾
推荐方药:黄芪健中汤合理中扬加减。选用黄芪、桂枝、干姜、白术、法半夏、陈皮、党参、茯苓、炙甘草。
中成药:温胃舒胶囊、虚寒胃痛颗粒等。
6.胄阴不足证
治法:养阴益胃
推荐方药:沙参麦冬汤加减。选用北沙参、麦冬、生地、玉竹、百合、乌药、佛手、生甘草。
中成药:养胃舒胶囊、阴虚胃痛颗粒等。
7.胃络瘀阻证
治法:活血通络
推荐方药:丹参饮合失笑散加减,选用丹参、砂仁、生蒲黄、莪术、五灵脂、三七粉(冲服)、元胡、川芎、当归等。
中成药:复方田七胃痛胶囊、胃复春等。
(二)针灸治疗
根据病情,选择应用体针、腹针、平衡针灸等治疗方法。
(三)其他疗法
根据病情需要,可选背腧穴拔罐、中药穴位贴敷、中药TDP、隔物灸法、足底反射治疗等疗法。
(四)护理
根据不同证型进行辨证施食、饮食指导、情志调摄及健康教育等。
三、疗效评价
(一)评价标准
1.主要症状疗效评价标准
主要症状(胃脘痛及痞满)的记录与评价。按症状改善百分率=(治疗前总积分—治疗后总积分)/治疗前总积分×100%,计算主要症状改善百分率。
(1) 痊愈:症状消失
(2) 显效:症状改善百分率≥80%。
(3) 进步:50%≤症状改善百分率<80%。
(4) 无效:症状改善百分率<50%。
(5) 恶化:症状改善百分率负值。
痊愈和显效病例数计算总有效率。
2.证候疗效评定标准
采用尼莫地平法计算,疗效指数=(治疗前积分—治疗后积分)/治疗前积分×100%。
临床痊愈:症状、体征消失或基本消失,疗效指数≥95%。
显效:症状、体征明显改善,70%≤疗效指数<95%。
有效:症状、体征明显好转,30%≤疗效指数<70%。
无效:症状,体征无明显改善,甚或加重,疗效指数<30%
3.内镜下胃粘膜疗效评定
分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流,花斑、苍白、血管显露情况加以统计,计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度.
(1)痊愈:胃粘膜恢复正常。
(2)显效:胃粘膜病变积分减少2级以上。
(3)有效:胃粘膜病变积分减少l级。
(4)无效:胃粘膜病变无改变或加重。
4.胃粘膜组织学疗效评定
分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计,算各单个病理表现的改善等级及总积分改善程度。
(1)痊愈:胃粘膜病理恢复正常。
(2)显效:胃粘膜病理积分减少2级。
(3)有效:胃粘膜病理积分减少1级。
(4)无效:胃粘膜炎症程度无改变或加重。
5.量表评价标准
以所采用量表(如SF—36、PRO量表)的总积分及各领域积分前后变化进行直接比较判定。
(二)评价方法
1.入院时的诊断与评价:在入院1~7天内完成。内容包括评价标准的各项内容。
2.治疗过程中的评价:对中医证候学内容进行定期评价,每周进行一次。
3.出院时的评价:对所有患者进行“评价标准”中“中医证候学”和生活质量进行评价,根据需要和实际情况进行“胃镜、病理组织学”评价。