5月15日下午，我院青年医师提升班第七课开讲，这节课的主题是“我对阴阳的理解与临床应用”，是对前六节内容的总结与讨论。虽然占用了周六的休息时间且天降大雨，但是各位青年医师仍然准时到场，大家学习热情高涨，因时间关系下午共有22位青年医师发表了对“阴阳”的看法。

看似简单的“阴阳”二字，但实属博大精深，不同科室的青年医师结合平时临床实践，讲述了对阴阳的不同体会，还有几位青年医师结合当天的天气，用阴阳进行了不同的阐述，同时应用于疾病的临床治疗。很多青年医师发出同样的感慨，这样的学习氛围仿佛让自己回到了大学时代，但已褪去了学生时代的稚嫩，增添了更多的务实精神和求知渴望；对医院给青年医师创造的弥足珍贵的学习机会，大家满怀感激之情，这也充分体现了医院大家庭的温暖。大家纷纷表示参加青年医师提升班后受益匪浅，通过学习和实践经验交流，使自己的理论和实践能力有了明显提高。

最后，刘海斌主任进行总结，并对我们青年医师提出了“理论联系实践，主动多临床实践”的要求，积极推进医院科室跟不同社区的合作，为我们青年医师提供更为广阔的临床实践平台。

会议结束后分三个小组对今天的内容各自进行讨论，先节选小组部分讨论内容如下：

张娜医师分享典型临床案例：

患者刘某，女性，67岁，于4.21日初次就诊。

主诉：背部发凉1年余。

现病史：患者长期情志不畅，于1年前开始出现背部发凉，范围如瓶盖大小扣于背部，口苦，夜间明显，饮食、睡眠、大、小便均正常，自行拔罐、贴敷膏药治疗症状均改善不明显，遂来诊。

既往史：既往曾患“软骨病”，目前无明显不适症状。

查体：一般情况尚可，脊柱侧弯畸形，该患处位于胸7椎体棘突约1cm范围（至阳穴）处，舌质淡，苔白、厚，脉弦有力。

给予火针至阳配合拔罐，中药处方：柴胡疏肝散配合健脾化湿药物加减治疗后患者背部发凉症状明显改善，白天已无明显感觉，夜间尚间断有，口苦症状有所改善但仍有，夜间明显，需半夜起来漱口后方觉舒服。

患者背凉，但口苦，苔白、厚，脉弦有力，目前分析因患者长期情志不遂，肝郁日久犯脾，脾失健运，痰湿内生，“湿盛则阳微”，湿邪为患会出现怕冷等阴证的表现，但湿邪多留注于关节，又考虑“夫心下有留饮，其人背寒如掌大”，水饮为患，介于无其他症状支撑本条目，故希望各位兄弟姐妹讨论一下。

针对张娜分享这个病历，李让钱医师思考如下：

1.抓主症：从主诉：背部发凉，从经络理论的角度分析：背为阳，背部走行的主要是膀胱经和督脉，确定病变经络在“阳经”。

2.根据五行阴阳学说，“背为阳，腹为阴，上为阳，下为阴”的理论解释：至者，极也，

至阳为督脉之气达于阳中之阳之处，而督脉又为人体诸阳之汇，具有统摄一身元阳和真气的作用。可以推断患者为“阳”病。（但在此不能确定是阳虚还是阳郁）

3.从发凉处位于“至阳穴”周围区域分析：从“至阳穴”局部思考：至阳穴为督脉之上第九个穴位，第七胸椎之下，横隔之间，有“肺底”、“金阳”之别名。此穴所处的位置为：阳气上下运行的枢纽处。

4.从整体观念出发：患者长期情志不遂，伴有口苦，苔白、厚，脉弦有力等兼症。肝郁日久，郁而化火，肝胆相表里，脏病会影响到腑，故出现“口苦”；肝郁日久，疏泄失常，木旺克土，脾土受肝木克制，运化失职，水液代谢失常，故出现苔白、厚，脉弦有力，等一系列“痰饮水湿”之象。

从以上几点分析：关于“背部发凉”的病机，我的思路是倾向于“阳郁”而不是“阳虚”。

关于治疗的意见：

1.火针有效的思考：采用火针刺之有效，因为火针的两大作用：“发散和行气”。更加证实了：背凉的病机是“阳郁”。

但病史长达1年之余，考虑“久病入络”：可以考虑火针速刺后，在至阳穴四周，三棱针点刺4-5针，刺络拔罐。

2.中药方面：口苦的出现是肝木不升，胆火不降的典型表现，所以疏肝解郁，健脾运湿。四逆散+五苓散加减。（用药建议：若用柴胡疏肝散，建议加大白芍的剂量）。

张春龙医师同意李让钱医师观点，表示此人阳郁日久，柴胡舒肝散作用更强，中药考虑柴胡舒肝散＋五苓散＋葛根30克。

李让钱医师指出：柴胡疏肝散里面理气药作用太强，会使肝疏太过，肝体阴的属性收到制约，所以我建议用柴胡疏肝散一定要加大白芍的量，使肝脾调和恢复正常，同时白芍也有利于降甲木，也就是降胆火。此外加葛根30克的理由是什么？

张春龙医师答：葛根有升阳舒筋的作用，在此主要是用于引经药。

在此处出现白芍的用量问题，张娜提出，温病中讲生白芍有类似大黄的功效，你的白芍用生还是炒@李让钱，李让钱医师提出用生白芍。

张春龙医师:@张娜 生白芍15克以内一般无大便改变！30克要考虑患者脾胃功能，一般会大便偏稀，可以提前跟患者沟通！

李飞医师发表观点：

1.说到白芍通便，深有同感，因为临床常用当归芍药散治疗便秘，生白芍，用于便秘我也是常要用30克。

2.关于这个病例主诉，背恶寒，临床也算比较常见，我多用附子类方。但这个有个特点，确切的应该叫“背心冷”，背恶寒和背心冷区别在哪里？大家可以思考一下

3.让钱姐和春龙哥的分析都很对，但是如果要我出方的话我会用苓桂术甘汤加减。

张春龙医生发表观点:

其实，我认为每个病案的方药并不是唯一的，尤其是在临床中，因为每个人思考的角度不同！

张春龙医师:

@李飞◐▂◐ 背恶寒和背心冷区别应该是位置的具体范围不一样！

李飞医师：

先不说这个病人哈，先说这个背心冷，确切的说应该是痰饮。《丹溪心法》好像有背心冷是因为痰饮的说法，病痰饮者，当以温药和之。所以我才想到用苓桂。并且我认为苓桂是以温为通，所以这个说阳郁一定程度也对，就是阳气被痰饮阻滞了。内经不是刚讲了《阴阳应象大论》，“味厚则泄，薄则通“我想就是这个意思。但具体到那个病人怎么治，从哪入手，还是要具体问题具体分析。

李圣云医师：

阳虚身痛可以用附子汤，阳虚水泛可以用真武汤。

李让钱医师：

附子汤:附术苓芍参；真武汤:附术苓芍姜；这两个方子都不错，既有区别，有好多相似之处。